בס"ד
טופס שאלון רפואי  

הורה יקר   ,
כדי להצטרף ל"מחנה הנני" נא להדפיס את הטופס ולמלא את הטופס במלואו , לחתום ולשלוח עם התמונות ויתרת הסכום.
 
שם: _____________  

מס' טלפון:__________        מס' פלאפון:____________  מס' תעודת זהות:_____________  


לביתי יש / אין בעיות רפואיות ויכולה להשתתף בכל פעילות בתוכנית.   

אם יש ציינו!__________________________________________________________  
__________________________________________________________                 
__________________________________________________________

אם בעיה זו עלולה להפריע לפעילות במהלך המחנה אנא ציין זאת ותצרו קשר!   
אם יש בעיה כלשהיא נא לצרף הצהרת בריאות חתומה ופרטים ע"י הרופא המטפל.  
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_ביתי לוקחת תרופות באופן קבוע: ציינו מה הן ,באיזה תדירות ועבור איזה מחלה.__________________________________________________________________
___________________________________________________________________

טופס אישור הורים
אני מאשר/ת לילדי  להשתתף בכל הפעילויות במהלך תקופת השהייה בתכנית.

      ביתי  יודעת לשחות ויכולה להשתתף בפעילות שחייה בריכה ומים בזמן התכנית.

      ביתי לא יודעת לשחות ולא יכולה להשתתף בפעילות מים שחייה ובריכה.

אנו מסכימים לשלם עבור תרופות שביתי תצטרך בתקופת המחנה.

במהלך המחנה יתכן ואנחנו נצלם תמונות. אנחנו מאשרים שימוש בתמונות של ביתי באתר הבית וברשת החברתית שלנו.

שם ההורה:_______________ חתימת הורים:__________________תאריך_____________