בס"ד
טופס שאלון רפואי  

הורה יקר   ,
כדי להצטרף ל"מחנה הנני" נא להדפיס את הטופס ולמלא את הטופס במלואו , לחתום ולשלוח עם התמונות ויתרת הסכום.
 
שם: _____________  

מס' טלפון:__________        מס' פלאפון:____________  מס' תעודת זהות:_____________  


לביתי יש / אין בעיות רפואיות ויכולה להשתתף בכל פעילות בתוכנית.   

אם יש ציינו!__________________________________________________________  
__________________________________________________________                 
__________________________________________________________

אם בעיה זו עלולה להפריע לפעילות במהלך המחנה אנא ציין זאת ותצרו קשר!   
אם יש בעיה כלשהיא נא לצרף הצהרת בריאות חתומה ופרטים ע"י הרופא המטפל.  
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_ביתי נוטלת תרופות באופן קבוע: ציינו מה הן ,באיזה תדירות ועבור איזה מחלה.__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
*מצורף אישור רופא

 

טופס אישור הורים
אני מאשר/ת לילדי  להשתתף בכל הפעילויות במהלך תקופת השהייה בתכנית.ידוע לי שהשתתפותה על אחריותי.

      ביתי  יודעת לשחות ויכולה להשתתף בפעילות שחייה בריכה ומים בזמן התכנית.

      ביתי לא יודעת לשחות ולא יכולה להשתתף בפעילות מים שחייה ובריכה.

אנו מסכימים לשלם עבור תרופות והוצאות רפואיות שביתי תצטרך בתקופת המחנה.

במהלך המחנה יתכן ואנחנו נצלם תמונות. אנחנו מאשרים שימוש בתמונות של ביתי באתר הבית וברשת החברתית שלנו.

שם ההורה:_______________ חתימת הורים:__________________תאריך_____________

יש לשלוח את האישור גם במייל mhineni@gmail.com וגם להביא אותו למחנה

 

הצהרת בריאות ביום המחנה

בס"ד

,לכבוד מחנה הנני

שם החניכה_____________________ ת.ז______________________

:אנחנו מצהירים כדלהלן 

מדדתי חום לביתי הבוקר ונמצא ש 

חום גופה מתחת ל38.0 מעלות צלזיוס*

ביתי לא משתעלת ואין לה קשיי נשימה*

למיטב ידיעתי ביתי לא היתה במגע קרוב עם חולה קורונה*

 

 

שם ההורה___________________ חתימה_____________________

 

ת.ז. _______________________תאריך_______________________